Bent u mantelzorger en wilt u zich kosteloos aanmelden bij Welzijn Rijswijk? Vult u dan onderstaand formulier in. Eén van onze mantelzorgondersteuners neemt daarna contact met u op voor nadere kennismaking. Mocht u vragen hebben of er niet uitkomen dan kunt u altijd contact opnemen met één van onze mantelzorgondersteuners via 070 – 757 9 200 of mantelzorg@welzijn-rijswijk.nl. Wilt u een mantelzorger aanmelden namens uw organisatie? Gebruikt u dan het formulier op deze pagina.

    Voorletters + achternaam:

    Geboortedatum:

    Straatnaam:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Telefoonnummer:

    GSM:

    E-mailadres:

    Reden aanmelding (bijv. mantelzorgwaardering, informatie en advies, luisterend oor, ondersteuning, bewijs van inschrijving):

    Ik zorg voor (bijv. ouder, kind, buurman):

    Ziektebeeld(en)/beperking(en) van degene voor wie ik zorg (bijv. dementie, ouderdom, kanker):

    Woont degene voor wie u zorgt in Rijswijk?
    JaNee

    Hoe zwaar ervaart u de zorg voor uw naaste op dit moment? ( 1 niet zwaar, 10 heel erg zwaar)

    Wilt u onze maandelijkse mailing met activiteiten en belangrijke informatie ontvangen?
    JaNee