Aanmeldformulier Personenalarmering

Hieronder kunt u het aanmeldformulier Personenalarmering invullen. Vul het formulier rustig in, lees de antwoorden goed na en druk daarna op de knop ‘Verstuur formulier’. Deze kunt u onderaan de pagina vinden. Na het versturen van het formulier gaat de afdeling Personenalarmering van Welzijn Rijswijk aan de slag met uw aanvraag en nemen zij contact met u op. Komt u er niet uit? Neemt u dan contact op met ons, via telefoonnummer 070 – 757 9 200

Aanhef*
Dhr.Mevr.

Voorletter*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

Burgelijke staat*
AlleenstaandGehuwdMet medebewoner

BSN-Nummer*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode

Plaats

Telefoonnummer*

E-mailadres

Rekeningnummer (IBAN)

Betaalwijze*
Automatische incassoAcceptgiro (€1,13 extra kosten)

Telefoonaanbieder (Analoog of digitaal)
AnaloogDigitaal

In te leveren sleutels voordeur (aantal)*

In te leveren sleutels centrale hal (aantal)

Naam huisarts

Telefoon huisarts*

Naam ziektekostenverzekeraar*

Aanvullend verzekerd?*
JaNee

Polisnummer*

Aanvraag reden*

Bijzonderheden over gezondheid aanvrager, echtgenoot of medebewoner

Contactgegevens contactpersoon 1

Naam contactpersoon 1*

Straatnaam en huisnummer contactpersoon 1

Postcode contactpersoon 1

Plaats contactpersoon 1*

Telefoonnummer contactpersoon 1*

Relatie contactpersoon 1 tot aanvrager

In bezit van sleutel
JaNee

Contactgegevens contactpersoon 2

Naam contactpersoon 2

Straatnaam en huisnummer contactpersoon 2

Postcode contactpersoon 2

Plaats contactpersoon 2

Telefoonnummer contactpersoon 2

Relatie contactpersoon 2 tot aanvrager

In bezit van sleutel
JaNee