Aanmeldformulier Personenalarmering

Hieronder kunt u het aanmeldformulier Personenalarmering invullen. Vul het formulier rustig in, lees de antwoorden goed na en druk daarna op de knop ‘Verstuur formulier’. Deze kunt u onderaan de pagina vinden. Na het versturen van het formulier gaat de afdeling Personenalarmering van Welzijn Rijswijk aan de slag met uw aanvraag en nemen zij contact met u op. Komt u er niet uit? Neemt u dan contact op met ons, via telefoonnummer 070 – 757 9 200

    Aanhef*
    Dhr.Mevr.

    Voorletter*

    Tussenvoegsel

    Achternaam*

    Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

    Burgelijke staat*
    AlleenstaandGehuwdMet medebewoner

    BSN-Nummer*

    Straatnaam en huisnummer*

    Postcode

    Plaats

    Telefoonnummer*

    E-mailadres

    Rekeningnummer (IBAN)

    Betaalwijze*
    Automatische incassoAcceptgiro (€1,13 extra kosten)

    Telefoonaanbieder (Analoog of digitaal)
    AnaloogDigitaal

    In te leveren sleutels voordeur (aantal)*

    In te leveren sleutels centrale hal (aantal)

    Naam huisarts

    Telefoon huisarts*

    Naam ziektekostenverzekeraar*

    Aanvullend verzekerd?*
    JaNee

    Polisnummer*

    Aanvraag reden*

    Bijzonderheden over gezondheid aanvrager, echtgenoot of medebewoner

    Contactgegevens contactpersoon 1

    Naam contactpersoon 1*

    Straatnaam en huisnummer contactpersoon 1

    Postcode contactpersoon 1

    Plaats contactpersoon 1*

    Telefoonnummer contactpersoon 1*

    Relatie contactpersoon 1 tot aanvrager

    In bezit van sleutel
    JaNee

    Contactgegevens contactpersoon 2

    Naam contactpersoon 2

    Straatnaam en huisnummer contactpersoon 2

    Postcode contactpersoon 2

    Plaats contactpersoon 2

    Telefoonnummer contactpersoon 2

    Relatie contactpersoon 2 tot aanvrager

    In bezit van sleutel
    JaNee