Aanmeldformulier Welzijn op Recept

Soms zit het even niet mee en is het leven lastig. U wilt hier wel iets aan doen, maar weet niet goed hoe dit aan te pakken. In dat geval kan Welzijn op Recept een uitkomst zijn. U gaat met de welzijnscoach in gesprek. Samen kijkt u wat u zou kunnen helpen, wat bij uw leefsituatie past. Waar krijgt u energie van? Welke interesses, talenten en ambities heeft u? En hoe gaat u hier mee aan de slag? Misschien lukt u dit zelfstandig, maar het kan ook zijn dat u hier eerst een helpende hand bij nodig hebt.

Hieronder kunt u het aanmeldformulier Welzijn op Recept invullen. Vul het formulier rustig in, lees de antwoorden goed na en druk daarna op de knop ‘Verstuur formulier’. Deze kunt u onderaan de pagina vinden. Na het versturen van het formulier neemt een sociaal werker contact met u op. Komt u er niet uit? Neemt u dan contact op met ons, via telefoonnummer 070 – 757 9 200 of stuur een mail aan welzijnoprecept@welzijn-rijswijk.nl

    Volledige naam*:

    Geboortedatum:

    Naam van de verwijzer*:

    Datum aanvraag*:

    E-mailadres*:

    Telefoonnummer*:

    Postcode:

    Doorverwezen voor*:

    Eventueel passend arrangement*:
    Samen/ontmoetingBewegenOntdekken/doenOntwikkeling

    Bijzonderheden:

    Akkoord:
    Ik geef hiervoor toestemming
    Klik bovenstaand vakje aan, als u ons toestemming geeft om aan uw huisarts door te geven dat u start met een activiteit. Indien nodig geeft u ook toestemming om met hem/haar te overleggen.